Solicitud

Si te interesa participar en este proyecto, rellena este formulario y solicita cualquiera de las exposiciones disponibles.

Cada exposición podrá permanecer en los centros un máximo de 2 semanas.

 

Formulario de solicitud de exposiciones:

    Exposiciones solicitadas:

    Indíquenos la/s exposición/es que desea y la/s fecha/s aproximada/s para el montaje de la/s misma/s:

    1. Exposición: Fecha:   

    2. Exposición: Fecha:   

    3. Exposición: Fecha:   

    4. Exposición: Fecha:   

    5. Exposición: Fecha:   

    6. Exposición: Fecha:   

    Centro escolar solicitante:

    Dirección:

    Código postal: Ciudad: Provincia:

    Email: Teléfono: Fax:

    Enseñanza Secundaria Obligatoria

    Nº chicas: Nº chicos:

    Bachillerato

    Nº chicas: Nº chicos:

    Formación Profesional

    Nº chicas: Nº chicos:

    Nombre y apellidos de las personas solicitantes y cargo que ocupan en el centro escolar:

    Comentarios:

    Acepto y estoy de acuerdo en que medicus mundi sur utilice estos datos para comunicarse conmigo a través de los medios que considere al efecto.