Solicitud

Si te interesa participar en este proyecto, rellena este formulario y solicita cualquiera de las exposiciones disponibles.

Cada exposición podrá permanecer en los centros un máximo de 2 semanas.

 

Formulario de solicitud de exposiciones:

Exposiciones solicitadas:

Indíquenos la/s exposición/es que desea y la/s fecha/s aproximada/s para el montaje de la/s misma/s:

1. Exposición: Fecha:   

2. Exposición: Fecha:   

3. Exposición: Fecha:   

4. Exposición: Fecha:   

5. Exposición: Fecha:   

6. Exposición: Fecha:   

Centro escolar solicitante:

Dirección:

Código postal: Ciudad: Provincia:

Email: Teléfono: Fax:

Enseñanza Secundaria Obligatoria

Nº chicas: Nº chicos:

Bachillerato

Nº chicas: Nº chicos:

Formación Profesional

Nº chicas: Nº chicos:

Nombre y apellidos de las personas solicitantes y cargo que ocupan en el centro escolar:

Comentarios:

Acepto y estoy de acuerdo en que medicus mundi andalucía utilice estos datos para comunicarse conmigo a través de los medios que considere al efecto.